Introduction

•       Au cours des traumatismes abdominaux en raison de certains facteurs anatomique le rein d’enfant est plus exposé que celui de l’adulte

•       Les lésions rénales sont plus graves et les lésions associées plus fréquentes

•       Constitue une véritable urgence elle menace rarement le pronostic vital mais le pronostic fonctionnel rénal dépend de leur prise en charge initial

Rappel anatomique

Particularité chez l’enfant

— Les reins sont proportionnellement plus volumineux

— Très mobile et peu protégé par une graisse péri rénale quasi-absente

— Paroi abdominale fine

— Cage thoracique incomplètement ossifiée

— Persistance de lobulations fœtale favorise la rupture parenchymateuse

Epidémiologie

— Deux principaux type peuvent être distingué

v  Les traumatismes fermés constituent 90%

v Les traumatismes pénétrants 10%

•       Les lésions rénales sont retrouvées dans 3 à 10% chez les patients soufrant de traumatisme abdominale

•       La plus part des lésions sont mineures

Mécanismes

— Le principale mécanisme et celui de la transmission à la surface rénale des forces qui correspondent à un impact lombaire ou abdominale

— Le deuxième est celui de mouvement antéro-post ou crânio-caudal du rein au cours de brusque décélération. Le rachis et les vaisseaux restent fixes alors que le rein est mobilisé rapidement

Classifications

— Grade I : Contusion rénale, hématome sous-capsulaire non expansif, pas de lacération  parenchymateuse

— Grade II : Hématome périrénal, non expansif, lacération du cortex de moins de 1 cm de profondeur et pas d’extravasation urinaire

• Lacération du cortex rénal s’étendant dans le système collecteur (extravasation de

    produit de contraste)

• Lésion segmentaire d’une artère ou d’une veine se traduisant par un infarcissement

• Lésion pédiculaire artérielle ou veineuse avec hématome contenu

• Thrombose artérielle pédiculaire sur dissection

• Avulsion du pédicule rénal

• Rein multifracturé

 

Présentation clinique

 

— La présentation clinique et l’anamnése sont en effet importante à prendre en compte pour établir la hiarchie des examens complémentaires à la recherche d’une lésion associée qui peut passer en premier plan avant le traumatisme rénal

— Une hématurie micro ou macroscopique dans le cadre d’un traumatisme abdominal oriente vers une On recherche en priorité des signes de choc, des signes d’impact, des signes rétro péritonéaux(dl, empâtement, contact lombaire)

— L’examen recherche en outre toute lésion neurologique, thoracique, abdominale, orthopédique associée

— Les lésions viscérales sont surtout le fait des traumatismes pénétrants mais sont retrouvées dans 15 à 20 % des traumatismes fermés

—  L’atteinte du bas appareil urinaire concomitante est exceptionnelle de même qu’une atteinte rénale bilatérale ou une atteinte des gros vaisseaux associée

— lésion de l’appareil urinaire

Investigations complémentaires

— ASP: peut montrer des signes de fracture, en particulier des apophyses transverses. Des fractures costales peuvent faire évoquer une atteinte traumatique rénale homolatérale

— L’échographie permet un premier débrouillage des lésions viscérales associées et une première analyse de l'état du parenchyme rénal

— Uroscanner est un outil indispensable de diagnostique, du bilan et de la surveillance des traumatismes rénaux la présence d hématurie ou écho anormal impose l’indication d’uroscan

— L’artériographie rénale indiquée en urgence si l’uroscan montre un rein muet elle peut avoir un but diagnostique et thérapeutique

Complications

— L’hémorragie : c’est la complication immédiate et la plus importante cependant une hémorragie d’origine rétro péritonéale avérée peut nécessiter dans de très rares cas une intervention chirurgicale précoce

— Extravasation d’urine: source d’une collection abcédée avec fièvre et empâtement lombaire le scanner fait le diagnostique

— Complications tardives:

      HTA, l’hydronéphrose, fistule artérioveineuse, formation de calcule

Moyens thérapeutiques

— En dehors des hémorragies actives qui menacent le pronostic vital, la prise en charge thérapeutique des lésions rénales traumatiques, même dans certaines formes majeures, est conservatrice

— Chez un enfant hémodynamiquement stable, la prise en charge thérapeutique des lésions pédiculaires artérielles, peut être envisagé selon deux techniques, sans réel consensus : le traitement chirurgical et la radiologie interventionnelle endovasculaire

— Le rôle de l’imagerie interventionnelle est plus consensuel dans la prise en charge des collections post-traumatiques. Le drainage sous guidage échographique des urinomes est largement reconnu .Cependant, lorsque la fuite urinaire alimentant l’urinome ne se tarit pas sous drainage externe simple, certains auteurs préconisent la mise en place d’une sonde double J.

— Seuls 1,7 % des traumatismes fermés du rein sont explorés contre 57 % pour les traumatismes pénétrants . La seule indication absolue d’exploration est, à l’heure actuelle, celle d’un saignement rétropéritonéal mettant en jeu le pronostic vital. L’origine rétropéritonéale du saignement est parfois constatée en peropératoire, lors de la laparotomie pour traitement des lésions associées viscérales. Si la cause de l’instabilité tensionnelle et de la déglobulisation est identifiée dans la cavité abdominale et que, après les avoir traitées, on obtient une bonne stabilité tensionnelle, on n’ouvre pas le rétropéritoine, même s’il existe un volumineux hématome. Si l’on ouvre le rétropéritoine, l’objectif est d’assurer l’hémostase, la plupart du temps en réalisant une néphrectomie en raison de l’instabilité hémodynamique et du manque d’examens paracliniques du fait de l’urgence . Dans ces cas extrêmes où le pronostic vital est en jeu, la néphrectomie s’impose en effet dans plus de la moitié des cas, et malgré cette néphrectomie, on observe jusqu’à 43 % de mortalité

 

— Devant l’absence de risque évolutif, les formes mineures de lésion rénale traumatique ne nécessitent aucun suivi en imagerie.

— En revanche, une surveillance en imagerie est indispensable dans les formes majeures de lésions rénales traumatiques. Cette surveillance est guidée par la clinique. L’échographie, systématiquement couplée au Doppler, permet de détecter les complications précoces (avant quatre semaines). Elle est réalisée en première intention en cas de déglobulisation ou de réapparition d’une hématurie

— Le suivi à distance:

— repose sur la scintigraphie rénale, technique simple, peu onéreuse ne nécessitant aucune sédation.

— Elle fournit des renseignements sur la fonction rénale et sur l’état du système collecteur

— L’imagerie joue un rôle important dans la prise en charge des lésions rénales traumatiques de l’enfant. Ses indications doivent être clairement définies dans une population particulièrement sensible aux rayonnements ionisants, et chez qui le recours à la sédation voire à l’anesthésie est très souvent nécessaire. L’écho-Doppler, le plus souvent couplée à la TDM, sont indispensables au diagnostic en urgence. La TDM permet mieux que l’échographie de stadifier les lésions rénales en fonction de leur gravité et d’orienter leur prise en charge thérapeutique. Bien que l’abstention thérapeutique soit la règle, l’imagerie interventionnelle joue un rôle dans la prise en charge des lésions vasculaires pédiculaires ou des lésions du système collecteur. À distance du traumatisme l’imagerie permet de suivre l’évolution morphologique et fonctionnelle des lésions rénales graves, en particulier les lésions des voies excrétrices 
Icono